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사고보험금 청구안내

보험금 청구 안내 →

접수하신 보험금 청구 서류가 심사 과정에서 추가로 필요할 경우에는 서류를 추가 요청 드릴 수 있습니다.
보험금을 받으실 통장은 수익자 본인 명의의 통장이어야 합니다. 단, 수익자가 미성년자이고 보험금 200만원 미만인 경우 친권자 1인의 (부모)계좌로 수령 가능합니다.
청구 건에 따라 현장 심사를 위한 현장방문심사가 필요할 수 있으며, 이 경우에는 담당자가 별도로 연락을 드립니다.
주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 이를 회사에 알려야 하고 알리지 않을 경우 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 도달이 필요한 시일이 지난 때에 도달된 것으로 봅니다.
타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 보험협회를 통해 확인이 가능합니다.
보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법 제662조)

주요 안내 사항 →

장해진단서를 제출하시는 경우에는 3차 의료기관(500병상 이상의 대학 병원 및 종합병원)에서 진단을 요청 드리며 이러한 경우 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.
상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부 및 금액 결정을 위해 진단서, 치료관련기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며 이 경우 비용은 당사가 부담합니다.
상해 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.
만일 보험금 청구서류에 허위가 있다면 관련 법률 및 약관규정에 의거하여 보험금 청구권이 상실되며 이에 따른 법적 책임이 따를 수 있습니다.

손해사정사 선임 및 조사 →

보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사업무를 위탁할 수 있습니다. 이 경우 고객님의 개인(신용)정보 및 질병 · 상해정보 등에 대한 수집 · 이용, 조회, 제공에 관한 고객의 동의가 필요합니다.
손해사정사 최초 선임 관련 안내일로부터 3영업일 내(회신 기한 연장을 요청한 경우에 한해 10영업일 연장)에 보험금 청구권자는 손해사정사 선임관련 의사를 표시할 수 있으며, 선임관련 의사표시를 하지 않은 경우 보험회사가 위탁 또는 선임한 손해사정사가 업무를 진행합니다.
손해사정사 또는 손해사정업자는 보험금의 대리청구, 보험회사와 보험금에 대하여 합의(절충) 등의 행위를 할 수 없습니다.

실손의료비 보험금청구서류 접수대행 서비스 안내 →

실손의료비를 보장해 주는 보험을 2개 이상 다수 회사에 가입한 경우, 보험금 청구관련 서류를 회사마다 각각 제출해야 하는 불편함을 덜어드리고자 고객님의 서류를 다른 보험회사로 전송하여 보험금 접수를 대행해 주는 제도입니다.
단, 동 서비스는 신청서를 제출한 실손의료비 보험금 청구시에만 해당되며, 정액형(입원/수술 등) 보험금 청구는 해당되지 않습니다.

실손의료비 연대책임 안내 →

2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구하여 보험금을 지급해 드리는 서비스 입니다.
연대책임 신청대상자는 실손의료비 보험금청구서류 접수대행 서비스를 함께 신청하셔야 합니다.

<연대책임 제한대상>
- ① 중복 가입된 계약의 수익자가 다른 경우
  * 단체 실손의료보험 중복자의 경우 수익자가 다른 경우 포함(수익자가 회사일 경우 등)
- ② 표준화 상품이외 다른 의료실비 계약이 중복가입 된 경우
- ③ 별도 심사․조사*가 필요한 경우
  * 부담보 계약건, 고지의무·통지의무 위반 조사 필요건
- ④ 통원의료비 소액청구의 경우(10만원 이하)
- ⑤ 정액형 담보를 포함한 경우
- ⑥ 보상기준이 상이한 계약간 중복의 경우
- ⑦ 부담보 설정이 있는 경우

실손의료보험 보험금 지급사유 조사대상 →

실손의료보험 보험금 지급사유 조사대상 상세내용을 설명하는 곳입니다.
구분	조사대상	주요사례
1	보험금 지급사유 확인을 위해 필요한 경우로서 피보험자의 병증 등과 관련하여 담당의사의 진단·소견의 근거를 알 수 있는 영상자료, 검사결과 등의 증빙자료를 합리적인 사유없이 제출하지 않거나, 제출하였더라도 아래 예시와 같이 제출된 증빙자료의 객관성에 대하여 추가적 확인이 필요하다고 인정되는 경우	가. 제출된 증빙자료(검사 결과지를 포함한다)가 특별한 사유없이 해상도 또는 명도 등에 문제가 있어 판단하기 어려운 경우이거나 제출된 증빙자료가 피보험자(환자) 본인의 것인지 불명확한 경우 등 나.「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」에 따른 비급여대상 중 표준화된 코드가 사용되지 않은 경우로서 세부 치료내역에 대하여 제출을 거부한 경우 등
2	피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때, 보험수익자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 신빙성을 의심할 만한 합당한 사유가 있는 경우	가. 진료기록지에 기재 된 진단내용과 진단서에 기재된 내용이 상이 한 경우 등
3	피보험자의 진단·치료와 관련하여 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처, 관련 의학 학회, 기타 이에 준하는 전문기관에서 권고하거나 일반적으로 제시하고 있는 기준 등에 비추어 입원 혹은 통원 치료 필요성 여부를 확인할 수 없는 경우로서, 아래와 같이 불필요한 입원 혹은 통원 치료가 합리적으로 의심되는 경우	가. 의료기관이 허위진단서를 발행하거나 피보험자에게 입원 혹은 통원 치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명없이 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 하도록 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우 나. 피보험자가 의료기관으로부터 입원이나 통원이 필요하지 않다고 설명받았음에도 불구하고 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 받은 정황이 합리적으로 의심되는 경우
4	비급여 치료항목의 실제 진료비용이 아래 예시와 같이「의료법」등에 따라 공시한 진료비용 등에 비추어 합리적인 사유 없이 현저히 높은 경우로서, 진료비 계산서·영수증 허위 발행 등 보험사기 행위가 의심되는 경우	가.실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다 과도하게 높은 경우 나.실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용 기준으로 의료법에 따른 동급 혹은 상급 의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우 다. 실손의료보험 가입 등을 사유로 합리적인 이유 없이 동일 항목에 대해 환자별 진료비용을 달리 적용하는 경우 등
5	아래 예시와 같이「의료법」등을 위반한 정황이 반복적으로 확인된 의료기관을 방문하여 보험금을 청구한 경우로서 보험수익자 등의 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우	가. 소비자의 과잉의료를 유발하는 내용(보건복지부의『의료광고 가이드라인』에서 금지하는 항목을 포함)을 광고한 정황이 확인된 의료기관 나. 제3자에게 환자 소개비를 지급한 정황이 확인된 의료기관 다. 교통비, 숙박비 등 의료비 이외의 경비 보전을 위해 의료비 중 일부를 환급한 정황이 확인된 의료기관 라. 비의료행위 혹은 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료비로 전가시킨 정황이 확인된 의료기관 마. 진단서, 진료비 계산서·영수증 등을 허위로 발행한 정황이 확인된 의료기관
6	그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우

기타 참고 사항 →

표준약관 제29조(보험금 등의 지급) 3항에 의거 계약자, 보험대상자(피보험자)또는 보험금을 받는 자(보험수익자)는 제22조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과) 및 제29조 1항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하셔야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금, 지급 지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
표준약관 제29조(보험금 등의 지급) 2항에 의거 지급기일(조사 시 10영업일)내 미 지급 시 지급 기일의 다음날부터 지급 지시일까지의 기간에 대하여 이 보험의 보험계약대출 이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.
표준약관 제29조(보험금 등의 지급) 4항에 의거 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받을 자 (보험수익자)에게 서면으로 통지하여 드립니다.

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의료정보 목록
- 초음파유도하 고강도초음파집속술(하이푸)
- 레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술(손발톱 무좀)
- 초음파 유도하의 진공보조장치를 이용한 유방 양성병변 절제술(맘모톰)
- 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술
- 무릎 골관절염 환자에서의 골수 흡인 농축물 적용
- 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술(하지정맥류)
- 비밸브재건술

→ 문의사항: NH농협생명 사고보험금 콜센터 ☎ 1833-4100

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