(당사양식) 치과치료확인서 또는 치과진단서(소견서), 치과진료기록사본

<필수 기재내용>

• 질병코드, 치아번호, 치아치료종류, 치아진단확정일 및 치료종료일

* 보철치료 (임플란트/ 브릿지/ 틀니 등)

• 치과치료기록사본
• 영구치 발거 전후의 X-ray 또는 파노라마 사진이나 이에 준하는 판독자료

* 주요 치주질환(잇몸질환)치료, 치석제거 치료(스케일링)

• 국민건강보험법의 요양급여 또는 의료급여 항목이 확인되는 납입영수증